各式文件申請說明

門診就醫證明

費 　　 　用 ：不收費用
申　 請 　人 ：本人或受委託人
領取所需天數：當日
申請方式：
1.申請人攜帶相關證明文件
2.掛主治醫師門診開立
3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。(若出院後要開立住院時之診斷書，請掛原主治醫師的門診)

門診或住院期間自費項目明細表

費用：不收費用
申請人：本人或家屬
領取所需天數：當日
申請方式：
請至中港大樓地下一樓批價櫃台申請

若非本人申請，請備雙方身份證件

甲種診斷證明
訴訟用

費 　　 　用 ：每份1,200元
申　 請 　人 ：本人
領取所需天數：當日
申請方式：
1.申請人攜帶相關證明文件
2.掛主治醫師門診開立
3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。(若出院後要開立住院時之診斷書，請掛原主治醫師的門診)

法律訴訟用

乙種診斷書證明

費 　　 　用 ：1.每份130元  2.第二份以上每份30元
申　 請 　人 ：本人或受委託人
領取所需天數：當日
申請方式：
1.申請人攜帶相關證明文件
2.掛主治醫師門診開立
3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。(若出院後要開立住院時之診斷書，請掛原主治醫師的門診)

含請假、保險、勞工傷病、大陸來台探病證明。

兵役用診斷書

費 　　 　用 ：每份500元
申　 請 　人 ：本人或受委託人
領取所需天數：當日
申請方式：
1.申請人攜帶相關證明文件
2.掛主治醫師門診開立
3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。(若出院後要開立住院時之診斷書，請掛原主治醫師的門診)

勞保義肢給付

費 　　 　用 ：每份130元
申　 請 　人 ：本人
領取所需天數：當日
申請方式：
1.本人親自看診
2.醫師填寫
3.持批價單及診斷書至批價櫃檯繳費
4.診斷書交回義肢公司

自行提供申請表

農民健康保險
身心障礙診斷書

費 　　 　用 ：每份500元
申　 請 　人 ：本人
領取所需天數：當日(醫院郵寄)
申請方式：
1.掛號至診間看診
2.醫師評估填寫完成
3.持批價單及診斷書至批價櫃檯繳費

自行提供申請表

勞工保險失能
診斷書

費 　　 　用 ：每份500元
申　 請 　人 ：本人
領取所需天數：當日(醫院郵寄)
申請方式：
1.掛號至診間看診
2.醫師評估填寫完成
3.持批價單及診斷書至批價櫃檯繳費

自行提供相關申請表

檢查檢驗報告複製本
及英文病歷摘要

費 　　 　用 ：病歷複製基本費200元(10張以內)、第11張起每張5元。
申　 請 　人 ：本人或受委託人
領取所需天數：一至三個工作天
申請方式：
1.住院或急診病人請於出院前告知護理人員。
2.門診就診病人可於診間申請。
3.一般民眾請至地下二樓病歷課申請。

1. 受理時間：
週一至週五上午08:00至晚上21:30 。週六上午08:00至中午12:00。

2. 收件，預收申請病歷複製基本費200元。

3. 非當天交付：等候通知是否需再繳費，病歷課取件。

4. 病歷影本保留期限—自申請日起算45日，逾期未領取，申請人不得申請退費。

5. 申請人如非病人本人，其病人委託同意書   ( 載明委託意旨及申請範圍 )   需由病人及代理人雙方親自簽名。

6. 保險公司因業務審查需求需申請病歷相關摘錄資料，請以公文函辦；並請檢附病人同意書、查詢費1,000元及掛號回郵信封，辦理時限約14個日曆日 。

7. 病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，申辦證件不齊全者恕不受理，尚祈見諒！

影像病歷複製
【Ｘ光、電腦斷層、核磁共振】

費 　　 　用 ：單筆檢查之複製光碟片200元；多筆檢查之複製光碟片每片200元，容量超過一片之部份，每張加收40元。
申　 請 　人 ：本人或受委託人
領取所需天數：當日
申請方式：
1.住院或急診病人請於出院前告知護理人員。
2.門診就診病人可於診間申請。
3.一般民眾請至地下二樓病歷課申請。

影印全本病歷

費 　　 　用 ：病歷複製基本費200元(10張以內)、第11張起每張5元。
申　 請 　人 ：本人或受委託人
領取所需天數：三至十四個工作天
申請方式：
1.住院或急診病人請於出院前告知護理人員。
2.門診就診病人可於診間申請。
3.一般民眾請至地下二樓病歷課申請。

中文病歷摘要

費 　　 　用 ：每份500元。
申　 請 　人 ：本人或受委託人
領取所需天數：十四個工作天
申請方式：
1.請至地下二樓 病歷課申請。

中文出生證明

費用：每份100元
申請人：父母親或受委託家屬
領取所需天數：當日
申請方式：
1.應備文件：新生兒父母親身分證正本及影本一份、戶口名簿；每次申請皆須備齊
2.受理窗口及領取地點：敬義樓八樓護理站
3.受理時間：
週一至週五08:00-13:00、13:30-17:00；週六08:00-12:00
4.上述流程適用於99年3月份之後出生之新生兒，99年3月份之前出生之新生兒請至當地戶政事務所申請。

關防及醫師章用印窗口：

1.出院處：

週一至週五08:00-17:30；

週六08:00-13:00

2.急診櫃台：

非出院處服務時段

英文出生證明

費用：每份100元
申請人：父母親或受委託家屬
領取所需天數：一至七個工作天
申請方式：
1.應備文件：新生兒父母親身分證正本及影本一份、戶口名簿、父母親及新生兒護照正本及影本、中文出生證明
2.請至婦產科門診申請，建議掛號原主治醫師門診
3.持批價單及英文出生證明至中港地下一樓批價櫃檯繳費、用印
4.非當天可領取之英文出生證明者，另以電話通知至敬義樓八樓護理站領取，再至中港地下一樓批價櫃台用印(需攜帶已完成繳費之收據)。

關防及醫師章用印窗口：

1.地下一樓批價櫃台：

週一至週五08:00-21:30；

週六08:00-13:00

2.急診櫃台：

非批價櫃台服務時段

申請人

檢具文件

1.病人本人

國民身份證正本

2.病人之代理人

(1)病人及代理人雙方身分證正本。

(2)病人及代理人雙方親自簽名之委託同意書正本。

3.未成年病人由法定代理人申請

(1)法定代理人身分證正本。

(2)法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證正本）。

4.未成年病人由代理人申請

(1)法定代理人及代理人雙方身分證正本。

(2)法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證正本)。

(3)法定代理人及代理人雙方親自簽名之委託同意書正本。

5.病人如為死亡者，具其繼承權之親屬：

  依民法第一一三八條規定：病人之配偶 、

  直系血親卑親屬 、父母 、兄弟姊妹 、祖

  父母均可申請。

(1)具繼承權者之身分證正本。

(2)與病人之關係證明文件。

(3)病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。